Nombre del niño(a): (requerido)

Nombre del Padre o Guardian: (requerido)

Dirección: (requerido)

Ciudad: (requerido)

Codigo Postal: (requerido)

Correo Electrónico: (requerido)

Teléfono: (requerido)

Fecha de nacimiento: (requerido)

Edad: (requerido)

¿Tiene su niño(a) alguna alergia o condición medica importante?SiNo
En caso afirmativo, por favor explique abajo.

¿Autoriza a que a su niño(a) se le administre medicamentos tales como: Tylenol, Motrin, Benadryl? SiNo

Por favor enumerar personas autorizadas a recoger a su hijo(a): 1234o más (requerido)

Nombre

Relación con el niño

Teléfono

Durante el curso de nuestra EBDV, podemos tomar fotos de los niños particpantes. Algunas de esas fotos pueden ser colocadas en nuestra página de internet o en murales dentro del templo. No publicamos los nombres de los niños. Por favor, dejenos saber si desea que las fotografías de su hijo(a) sean publicadas:
Si, no hay problemaNo, no quiero que mi hijo sea fotografiado

Por favor escriba su nombre completo: Fecha: (requerido)

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